VITAMINA D : ANTES DE LAS CAIDAS

Hoy os enlazo a un buen artículo, es un resumen de consenso de varias sociedades científicas americanas, yo lo tomo de la de geriatría, la cual considero es una fuente muy fiable. 

El documento está libre a full text , aborda un tema no muy valorado a mi juicio en la atención al mayor: el papel de la vitamina D en la fisiología del envejecimiento y su papel como tratamiento preventivo, y no sólo de la osteoporosis. Habitualmente los médicos asocian la vitamina D con su función en el metabolismo óseo exclusivamente, y ya hace mucho que se conoce su papel en otros mecanismos fisiológicos. Su relación con la masa muscular y a su vez de ésta con las caídas sitúan a la vitamina D como un factor clave en el desarrollo de la fragilidad y todo el mundo patológico asociada a ella. 

"Recomendaciones de consenso de la Sociedad Americana de Geriatría sobre la vitamina D para la prevención de caídas y sus consecuencias"

Los objetivos fueron:

• Desarrollar una guía clínica para los profesionales de la salud, incluidos los médicos de atención primaria, internistas, geriatras, enfermeras, y otros profesionales clínicos y los responsables políticos que participan en la prestación de atención de salud para los adultos mayores, para lograr una adecuada ingesta de vitamina D a partir de todas las fuentes en sus pacientes de mayor edad, con el objetivo de reducir las caídas y las lesiones relacionadas con caídas.

• Establecer metas óptimas de 25 (OH) D concentraciones séricas para reducir el riesgo de caídas, lesiones y fracturas en los adultos frágiles.

• Definir las mejores estrategias para alcanzar óptimos de 25 (OH) D en los niveles séricos de los adultos mayores.

• Desarrollar una serie de declaraciones que ofrecen una guía clara para orientar la ingesta de vitamina D para los médicos de atención primaria que atienden a las personas mayores.

• Identificar los grupos de riesgo de los adultos mayores y sugerir enfoques pertinentes para maximizar los niveles de vitamina D en estos grupos.

• Evaluar las opciones actuales para el análisis de los niveles séricos de vitamina D

• DECLARACIÓN 1a : Se recomienda encarecidamente suplementación de vitamina D con  al menos 1.000 unidades internacionales (UI) / día, así como la administración de suplementos de calcio, a los adultos mayores residentes en la comunidad (≥ 65) para reducir el riesgo de fracturas y caídas.

• DECLARACIÓN 1b: No hay datos suficientes en este momento para apoyar una recomendación de aumentar los suplementos de vitamina D sin calcio para las personas mayores que residen en la comunidad o en instituciones.

• DECLARACIÓN 3 : Los médicos deben revisar el aporte total de vitamina D de los adultos mayores , valorando todas las fuentes (la dieta, los suplementos, la luz solar) y valorar las estrategias para lograr una entrada total de vitamina D  que permita la prevención de caídas y fracturas.

• DECLARACIÓN 4a: las pruebas de laboratorio de rutina para detectar el nivel de las  concentraciones séricas de 25 (OH) D   no son necesarias antes de comenzar la suplementación.

• DECLARACIÓN 4b: No es necesario monitorizar rutinariamente 25 (OH) D por cuestiones de seguridad o eficacia cuando la suplementación se encuentra dentro de los límites recomendados.

•  DECLARACIÓN 4c : Si los médicos deciden controlar los niveles séricos de  25 (OH) D, se les aconseja hacerlo después de 4 meses del inicio de la administración de suplementos de vitamina D3 para confirmar que los niveles adecuados se han alcanzado.

• DECLARACIÓN 5 : Debido a los diferentes perfiles farmacocinéticos de la vitamina D2 y vitamina D3, los médicos deben recomendar intervalos de administración de suplementos de vitamina D3 de 4 meses o menos y los intervalos de administración de suplementos de vitamina D2 de 14 días o menos. 

Los médicos no deberían recomendar altas dosis en bolo de vitamina D2 o D3 (≥ 300.000 UI).
Las propiedades farmacocinéticas de las vitaminas D2 y D3 son diferentes, con concentraciones séricas más consistentes y más altos de 25 (OH) D asociado con la administración de suplementos de vitamina D3. Debido a  que intervalos más largos entre dosis de vitamina D2 darán lugar a grandes fluctuaciones de las concentraciones séricas de 25 (OH) D, el intervalo de dosificación con vitamina D2 no debe exceder de 14 días. No se recomiendan dosis anuales de vitamina D2 o D3 en otoño o invierno. (El término "calciferol" en una preparación se refiere a la vitamina D2 y vitamina D3 colecalciferol a.)

• DECLARACIÓN 6 : Dado que los suplementos de vitamina D3 se pueden dar a diario, semanal o mensualmente y  son igualmente eficaces en el logro de las concentraciones séricas d, los médicos deben discutir con sus pacientes qué horario suplementación se alcanza la mejor adherencia.

Este artículo es un extracto de un documento más largo y que está disponible en www.geriatricscareonline.org. a FULL TEXT, pero aún bajo suscripción

RGG 'via Blog this'

ANTIPSICÓTICOS Y RIESGO DE MUERTE ASOCIADA

Algunos antipsicóticos aumentan el riesgo de muerte en pacientes con demencia

Interesante estudio en ancianos en residencias, sobre mortalidad y uso de antipsicóticos. BMJ 2012; 344: e977

Objetivo Evaluar los riesgos de mortalidad asociados con el uso de antipsicóticos individuales en los ancianos residentes en residencias geriátricas.

75 445 nuevos usuarios de los fármacos antipsicóticos (haloperidol, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona). Todos los participantes tenían una edad ≥ 65 años, fueron elegibles para Medicaid, y vive en un asilo de ancianos en 2001-5.

uno de los titulares en prensa médica ha sido :

Los pacientes tratados con haloperidol tenían el doble de riesgo de muerte en comparación con los que tomaban risperidona

los factores de confusión parecen bien controlados, al menos la tabla 1 es exhaustiva y la discusión es muy correcta.

Creo que en el futuro, no muy cercano, la psicofarmacologia  del sistema nervioso central nos descubrirá respuestas que hoy no somos capaces de explicar desde la fisiopatología, al menos en el campo de los antisicóticos creo que quedan muchas preguntas por hacer y responder . Un gran valor de este estudio es que no hay financiación de la industria farmaceútica que parece haber confundido en otras ocasiones.

¿Qué se sabe sobre este tema

Tanto los antipsicóticos típicos y atípicos llevar una advertencia de recuadro negro de un mayor riesgo de muerte en pacientes de edad avanzada con síntomas conductuales asociados a demencia

A pesar de los riesgos conocidos y la ausencia de datos sobre la eficacia de peso, estas drogas todavía se utilizan ampliamente en esta población

Poco se sabe acerca de si diferentes fármacos difieren en su riesgo de mortalidad

Lo que este estudio añade

En una gran cohorte de pacientes ancianos en los asilos, los fármacos antipsicóticos confirió un riesgo relacionado con la dosis de la muerte: en comparación con la risperidona, haloperidol usuarios tenían un mayor riesgo y los usuarios quetiapina una disminución del riesgo

Los efectos fueron más fuertes poco después del comienzo del tratamiento y se mantuvo después del ajuste de dosis

A pesar de las amplias medidas se tomaron para mitigar los factores de confusión, y los resultados fueron consistentes en análisis de sensibilidad y de confirmación, que debe ser confirmado con otras fuentes de datos

ATENCIÓN: ENEMA PELIGROSO

The Dangers of Fleet Enemas | GeriPal - Geriatrics and Palliative Care Blog

Inhibidores de la bomba de protones y riesgo de fracturas óseas

Hemos leído… » Inhibidores de la bomba de protones y riesgo de fracturas óseas

Como comentario final, una sugerencia en la misma línea editorial que acompañaba a este estudio, titulado OPORTUNIDADES PARA DISMINUIR EL USO INAPROPIADO DE IBP. Recordar que, aunque los IBP son fármacos bien tolerados, tomarlos de forma crónica o junto a otros fármacos puede aumentar riesgos de interacciones o infecciones. Y que no todos los pacientes que llevan tratamiento farmacológico necesitan gastroprotección con un IBP, sino sólo aquellos que presenten factores de riesgos asociados.

FARMACOS Y GERIATRÍA 4

Hemos leído… » Experiencias sobre el “día a día” de la prescripción de medicamentos

24 consejos para prescibir mejor, destaco:

•  Siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico : muy sabio, muy recomendable en demencias, casi nunca es posible ¡quién le da el tiempo al médico!
• Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento : la biblia en geriatría, ¡nos falta fe!
• No tengas prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización = no seas ni el primero ni el último en usar un fármaco nuevo = prudencia + formación continuada
• Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones : complicado de cumplir en geriatría, aún peor en paliativos

Balance beneficio-riesgo de los antidepresivos de 2ª generación: "Donde dije digo, digo Diego”,

Hemos leído… » Balance beneficio-riesgo de los antidepresivos de 2ª generación

Leer muy lentamente las evidencias ya que a veces "Donde dije digo, digo Diego”,

SISTEMA DE SALUD Y MERCADO FARMACOLOGICO

Hemos leído… » Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis

No es novedoso para mi lo que se expone pero creo que merece una reflexión, yo particularmente me he quedado pensando en cómo hacer ( a nivel operativo)  lo que proponen en: Los precios de los nuevos medicamentos y su financiación a cargo del SNS deberían tener relación con su valor terapéutico.  

Me parece exagerado lo siguiente:  porque deberíamos tener herramientas para controlar la actividad comercial fraudulenta o de baja calidad en temas de formación, ya que hay herramientas para controlar la calidad de la prescripción y de la formación. 

Si los fármacos se venden en mercado,  el que los vende tiene derecho a publicitarlos frente a la competencia, la alternativa es hacer una farmacia pública, ¿no?  La industria farmacéutica no tendría que organizar ni realizar actividades de formación continuada de los profesionales. En todo caso, la formación ofrecida por la industria no debería estar acreditada.

FARMACOS Y GERIATRIA 3

Too Much of A Good Thing | GeriPal - Geriatrics and Palliative Care Blog

En el artículo que se comenta los auotores defendían que las hospitalizaciones debidas a mal uso de los fármacos en los ancianos  era en realidad debido al uso de unos pocos fármacos, el autor del blog crítica el artículo de forma muy interesante y defiende el uso de criterios como los de BEERS

FARMACOS Y GERIATRÍA 2

En este link el autor invita a comentar los cocteles de fármacos más "locos" que los profesionales hayan podido "sufrir" , él vio una con : valium + halcion + lorazepam + doxepina ; que me parece facilmente superable en nuestro medio (lástima no haber hecho un diario antes)

Beers Criteria Contest: Submit the Craziest Medication Combinations 

Además teneis el link a la pagina de la AGS para los nuevos criterios de Beers 2012

Yo creo que en esta versión hay más mejoras que en anteriores pero me sigue gustando más el concepto de los criterios STOP Y START, sobre todo por lo de START ya que un gran problema en nuestro medio creo que es la abstención terapeútica en los mayores que oculta muchas veces un ageísmo larvado.

Análisis coste-utilidad de los tratamientos farmacológicos para la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis en España

Un buen informe con un análisis económico de los tratamientos preventivos de fracturas por osteoporosis, aunque lo bueno es leerlo todo os adelanto las conclusiones :

X. CONCLUSIONES

Asumiendo una adherencia parcial al tratamiento, ninguna de las intervenciones farmacológicas evaluadas en comparación con calcio más vitamina D o placebo obtienen razones coste-utilidad incremental aceptables si el tratamiento se inicia antes de los 69 años de edad.

La edad de inicio de tratamiento y la adherencia al mismo influyen de forma relevante en la relación entre coste y utilidad de los tratamientos farmacológicos considerados.

En un escenario de adherencia parcial al tratamiento, más ajustado a la realidad que los escenarios de óptima adherencia contemplados en los ensayos clínicos aleatorios, el alendronato puede considerarse una opción coste-útil en comparación con la administración de calcio + vitamina D o placebo a partir de una edad de inicio
del tratamiento igual o superior a los 69 años de edad.

Teniendo en cuenta lo anterior, la identificación de los pacientes más susceptibles de beneficiarse de estos tratamientos, permitiría establecer criterios de sostenibilidad de la prestación farmacéutica en el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis en España.

FARMACOS Y GERIATRÍA 1

What Drugs Should You Avoid In the Elderly: An Update on the Beers Criteria | GeriPal - Geriatrics and Palliative Care Blog
Con este post algo antiguo reuno varios encadenados que abordan el topico de Fármacos y geriatría, entre ellos como siempre los criterios de Beers, que se vuelven a revisar, que es lo que se avisa en este post y sobre todo ¡sale una foto de Beers, que jovencito!

PUBLICAR POR PUBLICAR?

BMC Geriatrics | Abstract | Prevention of urinary tract infections in nursing homes: lack of evidence-based prescription?

 Me llamó la atención el título, el abstract me dejó aún más confundido, lo más raro es leer una contradicción de este tipo:

El principal hallazgo de este estudio es que los agentes prescritos para prevenir las infecciones urinarias en los asilos de ancianos de Noruega carecen de eficacia documentada en los ancianos. Fármacos recomendados como trimethoprim, nitrofurantoína y los estrógenos vaginales son de uso poco frecuente. En su lugar se observó una alta prevalencia de la metenamina, la vitamina C, los estrógenos sistémicos y los productos de arándano. Llegamos a la conclusión de que la prescripción de fármacos profilácticos para las infecciones urinarias en los hogares de ancianos no está basada en la evidencia de acuerdo a la literatura actual y las directrices nacionales.

Si no hay evidencias de necesidad de profilaxis ¿para qué decimos que los agentes hallados no son eficaces? Si no hay evidencias ¿cómo hay fármacos recomendados? Claro que la prescripción encontrada no está basada en la evidencia, si no las hay 

RESIDENCIAS Y LAXANTES

BMC Geriatrics | Full text | Effectiveness of laxatives in elderly - a cross sectional study in nursing homes

En residencias parece que tenemos el compendio de todos los sindromes geriátricos, como no podía ser de otro modo,  lo importante es saber si  se manejan bien.
Del estudio me quedo con el alto porcentaje de laxantes de contacto y promotores de motilidad, que en nuestro medio no son tan usados, probablemente porque no son financiables por receta, un factor a tener en cuenta al comparar datos de distintas formas de gestionar el servicio de salud. No hay diferencias de eficacia entre grupos de laxantes, pero  ¿ que pensamos de los efectos secundarios? Defrauda algo la significación estadistica para malfunción intestinal (sufrir cancer y MNA bajo) . La tabla  1 da mucha información, yo destacaría un muy bajo indice de KATZ, y destaco que la dieta es de consistencia modificada en mayor porcentaje en los que tienen alterada la función intestinal, ¿causa o consecuencia?, haría falta algún dato de motilidad faríngea para ver la presencia de disfagia o no. Relacionado con la modificación de la dieta me parece que puede ir pareja la menor ingesta de fibra (tengo curiosidad por ver cómo se calculó lo de la fibra en la dieta) Por último me llama la atención del 12% de uso de opioides, que me pareció mucho en una población general de residencias, pero después , al ver el 15% de diagnostico cáncer me pareció poco, para pensar.

GUIA USO OPIOIDES EAPC

Una puesta al dia bien hecha metodologicamente, y europea, de necesaria lectura:

Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC : The Lancet Oncology

FARMACEUTICOS Y FINAL DE LA VIDA

BMC Palliative Care | Full text | Piloting the role of a pharmacist in a community palliative care multidisciplinary team: an Australian experience

Hace poco en un curso que impartí sobre cuidados paliativos, en un nivel básico, había como alumna una farmaceutica hospitalaria, lo que me pareció algo raro al principio  al poco tiempo me sorprende en el artículo que os enlazo como innovación: el farmaceútico se propone como miembro del equipo de cuidados paliativos para mejorar el conocimiento sobre los fármacos (hace falta mucha clínica para hacer esto) y mejorar los parametros que dependen del paciente (un verdadero reto, esto de el contacto con el paciente, para lo que estamos acostumbrados a ver en la formación de los farmaceúticos actualmente)

DELIRIUM EN PALIATIVOS

Delirium in Palliative Care Patients: Focus on Pharmacotherapy

El delirium es un clásico sindrome geriátrico, y también un sindrome habitual en cuidados paliativos, en ambas situaciones son infradiagnosticados (sobre todo los hipoactivos) y suponen una gran carga de cuidados y sufrimiento para los cuidadores. En cuidados paliativos tiene una implicaciones importantes sobre el pronóstico vital a corto plazo, algo distinto en el paciente geriátrico sin una enfermedad terminal, quizás en cuidados paliativos debamos prestar más atención ya que tendrá un gran impacto en aquellas situaciones en las que el paciente era perfectamente válido y capaz a nivel cognitivo, porque supone un cambio más brusco que cuando se sufre por un paciente con una demencia o que sufre una enfermedad aguda reversible.

En el artículo se revisa este tema y se presta especial atención a los fármacos, una buena fuente de delirium y de mal manejo del mismo.

BUENA PREGUNTA

¿ Los ensayos clínicos que prueban antimuscarínicos para la vejiga hiperactiva miden adecuadamente los eventos adversos del sistema nervioso central ?

Parece que no.

Hemos leído… » Monitorizando antipsicóticos

En Hemos leído… » Monitorizando antipsicóticos  nos dicen que no hay suficiente evidencia para establecer ninguna recomendación en cuanto a qué antipsicótico es preferible frente al resto, las evidencias son fuertes pero la realidad es otra ¿no os parece?
RGG

Metoclopramida y riesgo de discinesia tardía

Hemos leído… » Metoclopramida y riesgo de discinesia tardía

Ha surgido una alerta reciente por este tema, una renovación me parece a mi, porque era algo ya sabido, quizás para que prestemos más atención a esto. Ahora en paliativos domperidona no la uso mucho, este riesgo parece que no importa mucho en períodos cortos, ¿os parece? ¿estamos reconociendo bien las discinesias tardías? Yo creo que no, y que pensamos poco en ellas.

Hace años comentaba este tema con Encarna, ya que en su hospital tras una "ola de eficiencia" en la farmacia del mismo sólo le iban a dejar tener metoclopramida, sin opción de individualizar a domperidona si lo necesitaba en pacientes especiales y de riesgo...¿está disponible domperidona habitualmente en los hospitales?

Hemos leído… » Depresión en demencia: ni sertralina ni mirtazapina

La depresión en los pacientes con demencia es el mayor problema de salud en pacientes con Alzheimer, sobre todo diagnostico a mi modo de ver, en algunas fases de esta demencia, y al hilo de este tema hace poco leían que: 

"ni sertralina ni mirtazapina mostraron beneficio para el tratamiento de la depresión en pacientes con demencia en comparación con placebo, y ambos se asocian con más efectos adversos. Por lo tanto, sugieren que el uso de estos fármacos en estos pacientes debe ser reconsiderada."

Hay un comentario muy interesante de este estudio en GERIPAL, donde apunta que el tratamiento no farmacológico especializado, que recibía este grupo de pacientes,  es un factor de confusión importante a tener en cuenta; y que probablemente el grupo de pacientes no sea el standard de la practica clínica habitual, ¡para una vez que hay un ensayo con mayores!, acaba reclamando estos abordajes farmacológicos para los pacientes dementes y con depresión, ¡con la crisis que tenemos encima seguro que esto puede esperar!